miejsce, data
					
nazwisko i imię

					
stopień i rok studiów

					
kierunek studiów

					
nr albumu

					
nr telefonu

Do:

							

Zwracam się z prośbą o zatwierdzenie tytułu mojej pracy licencjackiej/magisterskiej:

													

pisanej na seminarium 											

pod kierunkiem												

													
podpis studenta

													
podpis						podpis					podpis 
promotora 				Przewodniczącego Rady Dyscypliny			Dziekana